octubre 7, 2022
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Cómo pedir prestaciones y actuar ante falta de cobertura de obras sociales y prepagas

¿A quién no le pasó quedar atrapado entre pedidos y negativas de las obras sociales? Como padres, pasamos por muchas de estas situaciones y de a poco aprendimos ¨camino al andar¨ a costa de agotarnos y angustiarnos por las demoras y las negativas. Para allanar el recorrido, consultamos a la dra. Daniela Savarese, abogada especialista en discapacidad, que nos ofrece algunas claves para manejarnos con las obras sociales y prepagas. Enterate por qué el amparo es el último recurso ante la falta de cobertura y qué podemos hacer antes.

Hoy quiero compartir con familiares y tutores de personas con discapacidad algunas claves para actuar ante las prepagas y obras sociales. Para evitar negativas, es importante hacer los pedidos adecuadamente y tener en cuenta que la acción de amparo es sólo una última instancia, que se pide cuando no queda alternativa y se han agotado otros recursos.

Arranquemos entonces por el principio. En primer lugar, tenemos que conocer cuáles son los requerimientos de nuestra obra social o prepaga. Hay que tener en cuenta que cada una tiene su instructivo para el pedido de prestaciones y que algunas de ellas están nomencladas y otras no. Acerquémonos entonces para hablar e informarnos.

Al mismo tiempo, acudiremos al profesional médico que deberá hacer la solicitud del pedido de prestación de manera clara, concisa y bien fundamentada. Las tres cosas que habitualmente debemos presentar y el médico nos preparará para acompañar la solicitud son el pedido médico (Ej.: “Solicito cuatro sesiones de psicología…”), la fundamentación (donde fundamenta por qué está pidiendo esas cuatro sesiones. Por ejemplo, porque el paciente tiene problemas de conducta o necesita hacer sesiones con los padres también) y el resumen de la historia clínica (donde el médico va a hacer un resumen de cómo viene tratando al paciente).

¿Por qué pueden rechazarse los pedidos de prestaciones?

Aunque a veces pareciera que las obras sociales y prepagas rechazan pedidos simplemente por motivos económicos, puede ocurrir que las prestaciones estén mal solicitadas o que se deba a una cuestión administrativa.

Si bien, cuando pedimos algo de acuerdo con la Ley de Prestaciones Básicas 24.901 tenemos en claro que nos tienen que dar lo que estamos solicitando, muchas veces esto se malinterpreta.

Para evitarlo y aunque a veces no parezca fácil, es fundamental que contemos con un médico de cabecera que indique y realice el seguimiento de las terapias. Este profesional podrá variar según la patología de cada discapacidad. Podrá ser un traumatólogo cuando se trata de una discapacidad física o un neurólogo o psiquiatra si es una discapacidad mental, por ejemplo. En cualquier caso, estos especialistas nos ayudarán a comprender qué es lo que puede llegar a necesitar la persona con discapacidad más allá de lo que nosotros le queramos dar como familiares.

El sobrepedido también puede darse cuando los profesionales piden más sesiones para compensar lo que pagan las obras sociales y prepagas, porque no les resulta suficiente. Es importante que lo hablemos con ellos.

En este punto, vuelvo sobre un tema que mencioné previamente: hay prestaciones que están nomencladas y otras que no. Las nomencladas tienen un valor hora o por sesión, son avaladas por la Superintendencia o colegiadas. Para las prestaciones que no están nomencladas, como el caso de los acompañantes terapéuticos, el valor/hora depende de cada obra social o prepaga. Esto hace que en muchos centros los padres deban pagar aparte o se pidan más horas de las que están cubiertas (4 horas, 5 veces por semana en la mayoría de las obras sociales y prepagas).

 

Acompañante terapéutico e integración escolar, ¿se pide todo junto?

También es importante saber qué módulo debemos usar para pedir cada prestación. Voy a ir a un caso típico para que tengamos en cuenta y evitemos la negativa. Pasa mucho en las personas con autismo en edad escolar que necesitan integración escolar y, además, acompañante terapéutico. Cada uno de ellos se pide por distintos módulos: la maestra integradora se solicita por el módulo de integración escolar y el acompañante terapéutico se solicita por módulo de apoyo terapéutico. Es importante tenerlo en cuenta por que, si pedimos todo en el mismo módulo, puede ser rechazado porque nos dirán que la integración ya está cubierta.

 

Qué hacer ante una negativa de la obra social/prepaga y en qué momento se acude al amparo

La acción de amparo es el último recurso y tenemos distintas alternativas para remediar la situación antes de llegar a ella.

Primero que nada, dijimos entonces que tenemos que conocer cuáles son los instructivos y planillas de nuestra obra social/prepaga para el pedido de prestaciones y contar con un médico de cabecera que indique los tratamientos y haga su seguimiento.

Si hicimos eso e igualmente recibimos una negativa, debemos indagar qué sucedió. ¿De qué manera? Por ejemplo, enviando un mail a la obra social/prepaga, con un escrito o haciendo un pedido de auditoría médica.

Puede ocurrir que hayamos usado un módulo que no correspondía o excedamos la cantidad de horas o sesiones cubiertas. En ese caso, podemos consultar al profesional médico. Puede ser que el profesional considere que las sesiones cubiertas igualmente sean suficientes y realice el pedido por esa cantidad. Y si no, habrá que hacer el reclamo.

 

La vía judicial: cartas documentos y amparos

Cuando las demás vías fueron agotadas, es posible que debamos acudir al recurso de amparo, que es nuestra herramienta de protección, como última instancia. Esto puede darse porque nos niegan un tratamiento o medicación por motivos económicos.

Es importante tener en cuenta que el amparo es un juicio y que para hacerlo es recomendable acudir a un abogado que sea especialista en discapacidad y realmente se interese en tener un buen resultado, que es obtener las prestaciones.

Hay muchas maneras de iniciar un amparo y un profesional especializado tratará primero de ver si puede solucionar ante la negativa de la obra social. No hay que apurarse en enviar las cartas documento para tener la negativa porque hay un plazo de vencimiento para iniciar la acción judicial.

Sin ánimos de enemistarme con mis colegas, quiero llamar la atención sobre este tema. Hay un gran negociado detrás de la salud y la discapacidad y debemos evitarlo. Las familias, en su desesperación por conseguir las prestaciones, acuden a profesionales que no entienden del tema, gastan muchísimo dinero e incluso se endeudan, cuando no era necesario llegar a esa instancia.

Debemos tener en cuenta que la acción de amparo no termina en la medida cautelar. Es una demanda que se inicia con ella, porque se necesita respuesta en 24 o 48 horas, pero el juicio después continúa. El tema es que muchos abogados no lo siguen y hasta lo abandonan, entonces después nos recaen las costas o tenemos que volver a pedir otro amparo por la misma cuestión al año siguiente.

Si hacemos una medida cautelar por integración, por ejemplo, el juicio tiene que ser por todos los años que dure el ciclo escolar de quien la necesita. Tengo que lograr que el juez entienda que necesitamos la cobertura por todo el ciclo para no volver a hacer un amparo cada año.

 

Cuándo buscar la asesoría de un abogado

En el pedido de prestaciones, vamos a tener dos tipos de profesionales que nos van a ayudar y asesorar en el camino. Por un lado, como mencioné antes, el profesional de salud que debemos tener como médico de cabecera y sabrá qué tratamientos son necesarios y cómo solicitar su cobertura. Por el otro, contamos con abogados especialistas en discapacidad.

¿En qué momento debemos consultar con un abogado? Cuando aparezca la duda o sintamos que necesitamos ayuda. No es necesario esperar a tener un problema en puerta para hacer la consulta. Esto vale para todos los ámbitos de la vida, no sólo para lo vinculado con la discapacidad.

Los abogados no somos solamente un factor de solución de problemas sino también de PREVENCIÓN. Entonces ante la duda de saber cómo pedir una prestación o si no entendemos los instructivos, asesorémonos.

Dependerá de cada familia. Hay padres que se manejan muy bien y no necesitan la asesoría de un abogado, salvo cuando hay que hacer un amparo. Pero la mayoría de las veces bien vale la pena consultar antes y evitar mayores inconvenientes.

Espero que estos breves consejos sean de utilidad y ayuden a facilitar la vida de las familias. Ante la duda, ¡siempre consultar!

 

Dra. María Daniela Savarese

Abogada especialista en discapacidad. Coordinadora del grupo de armonización legislativa y miembro del grupo de trabajo de salud del Observatorio Nacional de Discapacidad. Miembro y coordinadora de la comisión de discapacidad de la Fundación Rojas

mariadanielasavarese@hotmail.com

IG/Fb: @mariadanielasavarese

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